梅毒临床表现
2010-06-13 上海九龙男子医院
梅毒临床表现：
据龚匡隆10年前对全国38个城市梅毒流行病学调查结果显示：1994年为1 172/10万人口，近年来，梅毒发病率还医院在逐渐增高，并且先天梅毒、神经梅毒均有报道。梅毒医院在男性外阴主要表现有：硬下疮、扁平 湿疣、环状红斑样梅毒疹等。
（一）病因及发病机制
梅毒主要由苍白螺旋体（即梅毒螺旋体）引起的一种性传播疾病。苍白螺旋体属原核细胞型微生物， 基本结构与细菌相似。具透明性而不易染色，需暗视野显微镜或电镜下才能见到镀银染色将其染成棕褐色 。苍白螺旋体对热特别敏感，加热41. 5℃经1h死亡，500C时5min即致死亡，对常用化学消毒剂也很敏感 ，对紫外线照射不敏感。
1.潜伏期正常人的皮肤和黏膜可以抵抗梅毒螺旋体，但医院在性交过程中可造成损伤使皮肤黏膜这一天然 屏障被破坏，梅毒螺旋体随之被植人皮内或皮下，并以其旋转运动方式进人细胞间，经皮肤淋巴间隙播散 ，很快到达局部淋巴结。
2.一期经过2-4周潜伏期后，医院在梅毒螺旋体侵人的部位发生炎症反应，出现结节、浸润、糜烂或溃疡， 即成为临床上的硬下疮。
3.二期一般医院在硬下疳出现后6周起称为二期梅毒。主要特点：①梅毒螺旋体通过血行播散到全身；②由 于全身免疫功能的部分建立，可发生不同的播散性，并有不同的皮损外观。
一期与二期不同的症状表现，主要因为患者对梅毒螺旋体感染的免疫损伤所致。机体免疫功能对梅毒 的传染同样有抗御作用，如：随着病期的延长，传染性越来越小，到感染后4年、性接触不具传染性；约 1/3的人与传染性梅毒患者性接触后出现感染，需要多少梅毒螺旋体的量才能出现感染尚不明确；机体免 疫反应可破坏许多梅毒螺旋体，但不能阻止慢性感染的发展。
（二）临床表现
1.硬下疳有人统计946例梅毒病人，其硬下疮发生的部位分别为：冠状沟占35％，龟头29％，阴茎体 22％，包皮19％，系带1％，尿道口1％。主要表现：初发为浸润性红斑，充血性丘疹，暗红色硬结，继之 发生糜烂或形成浅医院在性溃疡，直径约0. 5一1. 5 cm，其边缘整齐稍隆起，边缘有炎性红晕反应，基底部 较清洁，触之有明显浸润感或软骨样硬度，患者往往无明显自觉症状。通常硬下疳多为单个，但国内叶兴 东等统计95例硬下疳中多发性下疮有54例，占56％，多达13个，且与包皮过长有明显关系，即包皮过长 者易发生多发性硬下疮，其机制不清，可能与自身接种有关。笔者曾见一患者包皮、系带处有2个糜烂面 ，考虑为包皮龟头炎，经过触诊发现有软骨样硬度，后来确诊为多发性硬下疳。因此，医院在包皮过长的梅毒 患者诊治中应注意多发性硬下疮。
临床中还有以下几种特殊的硬下疮：
（1）小型下疮：下疳如同帽针头大小，不易识别。
（2）巨型下疳：单个下疮溃疡面大于拇指，是常见下疮的2-3倍。
（3）崩蚀性下疳：下疳发生过程中合并化脓性细菌感染，伴有疼痛。
（4）复发性下疮：多与抗梅毒治疗药物剂量不足有关，下疳症状几乎全消或部分消退后，医院在原发下各 部位再次发生硬结。
（5）红斑型下疮：下疮及周围呈浸润性红斑。
（6）糜烂型下疮：下各呈糜烂样，有明显渗出。
1组织学病理表现：病变处组织切片可见真皮内有弥漫性炎症细胞浸润，血管周围有大量浆细胞、淋 巴细胞浸润，血管内皮细胞肿胀，管壁增厚，管腔堵塞。皮损边缘表皮增生，棘层肥厚，中心部则表皮变 薄。
2.扁平湿疣多发生于阴茎体、包皮和阴囊等部位。初起为斑疹或丘疹，并逐渐增生肥大，形成较大的 融合性团块，表面平坦，为暗红色浸润性，直径1^-3cm。患者自觉灼热、骚痒，表面可出现糜烂，渗液中 含有大量梅毒螺旋体，有很强的传染性。
组织学病理变化：病损组织切片可见表皮呈乳头瘤样增生，棘细胞间水肿，有中性粒细胞浸润，真皮 浅层及深层血管周围有大量浆细胞浸润及淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
3.环状红斑样梅毒疹是一种少见的男性外阴的二期梅毒疹，主要表现为阴茎、阴囊、龟头部有多个圆 形或半圆形及不规形环状红斑，边缘由红褐色丘疹构成，呈堤状或峪状隆起，上覆少许鳞屑；边界清楚， 有浸润感，中等硬度，颇似“股癣”。患者无明显自觉症状。
组织学病理表现：病损组织切片可见表皮棘层轻度肥厚，基底细胞液化变性，大量浆细胞、淋巴细浸润。
（三）诊断与鉴别诊断
患者有不洁性交史，外阴部出现无明显自觉症状的浸润性较强的皮损，结合实验室及必要的组织病理 检查即可明确诊断。[Page] 【实验室检查】
1.显微镜下检查？
（1）银染色：标本涂薄片，医院在空气中自然干燥，加固定液，作用1- 2min，滴加无水乙醇洗涤3 - 5min ，滴加媒染剂2-3滴，酒精灯上缓慢加热至产生蒸气，染30s，水洗，再滴加经氨液处理的银染液加热产生 蒸气，染30s’，水洗，涂片自然干燥后普通显微镜即可检查。
（2）暗视野检查：载玻片上滴加1滴生理盐水，用洁净的盖玻片的边缘刮取渗出物，覆于载玻片上，立 即医院在暗视野显微镜或普通显微镜加装暗视集光器下检查。
2.血清学试验
（1）非梅毒螺旋体抗原血清试验：用心磷脂作抗原，测定血清中抗心磷脂抗体，该试验敏感性高但特异 性较低，可发生生物学假阳性。临床上作为筛选和定量试验，可观察疗效，监测复发及再感染。
（2）梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原，测定抗螺旋体抗体，此试 验敏感性及特异性均高，一般作为确诊试验方法。
【鉴别诊断】
1.下疳样脓皮病主要由金黄色葡萄球菌所致，表现为浅表性溃疡，边缘呈堤状，质较硬，基底多有浆 液性或脓性分泌物，自觉症状不明显。与硬下疳很相似，但无不洁性接触史；实验室检查快速血浆反应素 试验、梅毒螺旋体血凝试验均阴性。
2.固定型药疹是因为使用解热镇痛或磺胺类等药物引起的变态反应性皮肤病。医院在男性外阴部的主要表 现：常于包皮内侧、龟头、冠状沟等处可见椭圆形暗红斑，其上可有水疤，破裂后形成糜烂面，伴少许浆 液性分泌物，合并感染时可见脓性分泌物，自觉骚痒，愈后可见色素沉着。
3.龟头包皮炎多见于包皮过长及包茎者，由于包皮内污垢刺心或念珠菌感染所致。包皮内及龟头上出 现广泛红色浅表性糜烂面，质软，无浸润感。自觉骚痒和疼痛。
4.尖锐湿病由人类乳头瘤病毒所致的一种性传播疾病。当尖锐湿疣皮损融合成片时应与扁平湿疣相鉴 别，尖锐湿疵皮损多呈灰白色，表面粗糙，呈菜花状或乳头瘤状隆起，无明显浸润感，醋酸白试验可呈阳 性。
5.股癣是由真菌所致的疾病，表现为环状或多环状皮损，皮损中可见色素沉着，无浸润感，自觉骚痒 明显。真菌直接镜检可见抱子菌丝。
6.软下疳由杜克雷嗜血杆菌所致，表现为痛性溃疡，可有脓性分泌物，周围有炎性红晕，边缘不齐， 基底质软。镜检和培养能发现革兰阴性染色的杆菌。
（四）治疗
只要做到早诊断、早治疗，一期梅毒治愈率可达97％以上，二期可达90％。
1.治疗方案卫生部推荐（2000-2002年）。
（1）青霉素：苄星青霉素G（长效西林）240万U分两侧臀部肌注，1/周，共2-3次。（苄星青霉素单次剂量 120万U肌注，有效血浓度达4周）。
（2）普鲁卡因青霉素G 80万U, 1/d,肌注，连续10-15d，总量800万一1 200万U。（普鲁卡因青霉素具有溶 解度小，体内吸收，排泄缓慢，其药效作用医院在体内维持约48h）。
（3）青霉素过敏者，可用盐酸四环素500mg, 4/d,口服，连续15d;或多西环素100mg, 2/d,口服，连续 15d;或红霉素500mg，4/d，连续15d.
2.中医治疗。
（1）下疳疮症（一期梅毒）：方用胜疳汤化裁，土茯苓30g;龙胆草、车前子、生大黄各9g， 萆薢、柴 胡、金银花各12g,生地黄20g,生甘草6g,水煎服，每日1剂。
（2）杨梅痘症（二期梅毒）：方用清血搜毒饮化裁，土茯苓30g,白鲜皮、当归、羌活、僵蚕各9g,金银花 、生地黄各12g,荆芥、防风、大黄各6g,生甘草9g,水煎服，每日1齐g。一／
（3）霉疮早期（硬下疮）：外用鹅黄散，轻粉39,缎石？膏3g，黄柏3g，研末撒患处。
笔者临床经验：用头抱曲松钠2. 0g加人0. 9％生理盐水200ml中，静滴，连续15d，一、二期梅毒治愈率 达到90％以上，必要时可联合一种卫生部推荐的方案进行治疗，可取得更好疗效。
3.注意事项。
（1）坚持随访，防止复发：梅毒经正规治疗后，应坚持随访2-3年，主要复查临床症状和血清学检查。第 一年每3个月复查1次，以后每半年复查1次。如医院在治疗后6个月内血清滴度下降<4>
（2）吉海反应：主要表现是梅毒患者医院在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药后4-6h内，部分病人出现程 度不同的发热，寒战，头痛，乏力，并伴有梅毒症状和体征的加剧，发热等症状一般医院在24h内可自行消退 。此反应的机制目前仍不明确，通常认为是注射高效抗梅毒药后，梅毒螺旋体大量死亡，并释放出较多的 内毒素所致。为了预防吉海反应，可医院在治疗前一天给泼尼松片加mg口服，2/d，连服2d。
（五）预防：
1.对已发现的梅毒患者，均要动员其性伴前往医院接受检查，如医院在3个月内曾有过性接触的性伴不能接 受检查，好应按推荐方案进行预防性治疗1个疗程。
2.家庭成员中如有传染性梅毒，应妥善处理其日常用品，以免间接传染。
3.治疗期间禁止性接触，完成疗程后半年内性交时应使用避孕套。
据龚匡隆10年前对全国38个城市梅毒流行病学调查结果显示：1994年为1 172/10万人口，近年来，梅毒发病率还医院在逐渐增高，并且先天梅毒、神经梅毒均有报道。梅毒医院在男性外阴主要表现有：硬下疮、扁平 湿疣、环状红斑样梅毒疹等。
（一）病因及发病机制
梅毒主要由苍白螺旋体（即梅毒螺旋体）引起的一种性传播疾病。苍白螺旋体属原核细胞型微生物， 基本结构与细菌相似。具透明性而不易染色，需暗视野显微镜或电镜下才能见到镀银染色将其染成棕褐色 。苍白螺旋体对热特别敏感，加热41. 5℃经1h死亡，500C时5min即致死亡，对常用化学消毒剂也很敏感 ，对紫外线照射不敏感。
1.潜伏期正常人的皮肤和黏膜可以抵抗梅毒螺旋体，但医院在性交过程中可造成损伤使皮肤黏膜这一天然 屏障被破坏，梅毒螺旋体随之被植人皮内或皮下，并以其旋转运动方式进人细胞间，经皮肤淋巴间隙播散 ，很快到达局部淋巴结。
2.一期经过2-4周潜伏期后，医院在梅毒螺旋体侵人的部位发生炎症反应，出现结节、浸润、糜烂或溃疡， 即成为临床上的硬下疮。
3.二期一般医院在硬下疳出现后6周起称为二期梅毒。主要特点：①梅毒螺旋体通过血行播散到全身；②由 于全身免疫功能的部分建立，可发生不同的播散性，并有不同的皮损外观。
一期与二期不同的症状表现，主要因为患者对梅毒螺旋体感染的免疫损伤所致。机体免疫功能对梅毒 的传染同样有抗御作用，如：随着病期的延长，传染性越来越小，到感染后4年、性接触不具传染性；约 1/3的人与传染性梅毒患者性接触后出现感染，需要多少梅毒螺旋体的量才能出现感染尚不明确；机体免 疫反应可破坏许多梅毒螺旋体，但不能阻止慢性感染的发展。
（二）临床表现
1.硬下疳有人统计946例梅毒病人，其硬下疮发生的部位分别为：冠状沟占35％，龟头29％，阴茎体 22％，包皮19％，系带1％，尿道口1％。主要表现：初发为浸润性红斑，充血性丘疹，暗红色硬结，继之 发生糜烂或形成浅医院在性溃疡，直径约0. 5一1. 5 cm，其边缘整齐稍隆起，边缘有炎性红晕反应，基底部 较清洁，触之有明显浸润感或软骨样硬度，患者往往无明显自觉症状。通常硬下疳多为单个，但国内叶兴 东等统计95例硬下疳中多发性下疮有54例，占56％，多达13个，且与包皮过长有明显关系，即包皮过长 者易发生多发性硬下疮，其机制不清，可能与自身接种有关。笔者曾见一患者包皮、系带处有2个糜烂面 ，考虑为包皮龟头炎，经过触诊发现有软骨样硬度，后来确诊为多发性硬下疳。因此，医院在包皮过长的梅毒 患者诊治中应注意多发性硬下疮。
临床中还有以下几种特殊的硬下疮：
（1）小型下疮：下疳如同帽针头大小，不易识别。
（2）巨型下疳：单个下疮溃疡面大于拇指，是常见下疮的2-3倍。
（3）崩蚀性下疳：下疳发生过程中合并化脓性细菌感染，伴有疼痛。
（4）复发性下疮：多与抗梅毒治疗药物剂量不足有关，下疳症状几乎全消或部分消退后，医院在原发下各 部位再次发生硬结。
（5）红斑型下疮：下疮及周围呈浸润性红斑。
（6）糜烂型下疮：下各呈糜烂样，有明显渗出。
1组织学病理表现：病变处组织切片可见真皮内有弥漫性炎症细胞浸润，血管周围有大量浆细胞、淋 巴细胞浸润，血管内皮细胞肿胀，管壁增厚，管腔堵塞。皮损边缘表皮增生，棘层肥厚，中心部则表皮变 薄。
2.扁平湿疣多发生于阴茎体、包皮和阴囊等部位。初起为斑疹或丘疹，并逐渐增生肥大，形成较大的 融合性团块，表面平坦，为暗红色浸润性，直径1^-3cm。患者自觉灼热、骚痒，表面可出现糜烂，渗液中 含有大量梅毒螺旋体，有很强的传染性。
组织学病理变化：病损组织切片可见表皮呈乳头瘤样增生，棘细胞间水肿，有中性粒细胞浸润，真皮 浅层及深层血管周围有大量浆细胞浸润及淋巴细胞、中性粒细胞浸润。
3.环状红斑样梅毒疹是一种少见的男性外阴的二期梅毒疹，主要表现为阴茎、阴囊、龟头部有多个圆 形或半圆形及不规形环状红斑，边缘由红褐色丘疹构成，呈堤状或峪状隆起，上覆少许鳞屑；边界清楚， 有浸润感，中等硬度，颇似“股癣”。患者无明显自觉症状。
组织学病理表现：病损组织切片可见表皮棘层轻度肥厚，基底细胞液化变性，大量浆细胞、淋巴细浸润。
（三）诊断与鉴别诊断
患者有不洁性交史，外阴部出现无明显自觉症状的浸润性较强的皮损，结合实验室及必要的组织病理 检查即可明确诊断。[Page] 【实验室检查】
1.显微镜下检查？
（1）银染色：标本涂薄片，医院在空气中自然干燥，加固定液，作用1- 2min，滴加无水乙醇洗涤3 - 5min ，滴加媒染剂2-3滴，酒精灯上缓慢加热至产生蒸气，染30s，水洗，再滴加经氨液处理的银染液加热产生 蒸气，染30s’，水洗，涂片自然干燥后普通显微镜即可检查。
（2）暗视野检查：载玻片上滴加1滴生理盐水，用洁净的盖玻片的边缘刮取渗出物，覆于载玻片上，立 即医院在暗视野显微镜或普通显微镜加装暗视集光器下检查。
2.血清学试验
（1）非梅毒螺旋体抗原血清试验：用心磷脂作抗原，测定血清中抗心磷脂抗体，该试验敏感性高但特异 性较低，可发生生物学假阳性。临床上作为筛选和定量试验，可观察疗效，监测复发及再感染。
（2）梅毒螺旋体抗原血清试验：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原，测定抗螺旋体抗体，此试 验敏感性及特异性均高，一般作为确诊试验方法。
【鉴别诊断】
1.下疳样脓皮病主要由金黄色葡萄球菌所致，表现为浅表性溃疡，边缘呈堤状，质较硬，基底多有浆 液性或脓性分泌物，自觉症状不明显。与硬下疳很相似，但无不洁性接触史；实验室检查快速血浆反应素 试验、梅毒螺旋体血凝试验均阴性。
2.固定型药疹是因为使用解热镇痛或磺胺类等药物引起的变态反应性皮肤病。医院在男性外阴部的主要表 现：常于包皮内侧、龟头、冠状沟等处可见椭圆形暗红斑，其上可有水疤，破裂后形成糜烂面，伴少许浆 液性分泌物，合并感染时可见脓性分泌物，自觉骚痒，愈后可见色素沉着。
3.龟头包皮炎多见于包皮过长及包茎者，由于包皮内污垢刺心或念珠菌感染所致。包皮内及龟头上出 现广泛红色浅表性糜烂面，质软，无浸润感。自觉骚痒和疼痛。
4.尖锐湿病由人类乳头瘤病毒所致的一种性传播疾病。当尖锐湿疣皮损融合成片时应与扁平湿疣相鉴 别，尖锐湿疵皮损多呈灰白色，表面粗糙，呈菜花状或乳头瘤状隆起，无明显浸润感，醋酸白试验可呈阳 性。
5.股癣是由真菌所致的疾病，表现为环状或多环状皮损，皮损中可见色素沉着，无浸润感，自觉骚痒 明显。真菌直接镜检可见抱子菌丝。
6.软下疳由杜克雷嗜血杆菌所致，表现为痛性溃疡，可有脓性分泌物，周围有炎性红晕，边缘不齐， 基底质软。镜检和培养能发现革兰阴性染色的杆菌。
（四）治疗
只要做到早诊断、早治疗，一期梅毒治愈率可达97％以上，二期可达90％。
1.治疗方案卫生部推荐（2000-2002年）。
（1）青霉素：苄星青霉素G（长效西林）240万U分两侧臀部肌注，1/周，共2-3次。（苄星青霉素单次剂量 120万U肌注，有效血浓度达4周）。
（2）普鲁卡因青霉素G 80万U, 1/d,肌注，连续10-15d，总量800万一1 200万U。（普鲁卡因青霉素具有溶 解度小，体内吸收，排泄缓慢，其药效作用医院在体内维持约48h）。
（3）青霉素过敏者，可用盐酸四环素500mg, 4/d,口服，连续15d;或多西环素100mg, 2/d,口服，连续 15d;或红霉素500mg，4/d，连续15d.
2.中医治疗。
（1）下疳疮症（一期梅毒）：方用胜疳汤化裁，土茯苓30g;龙胆草、车前子、生大黄各9g， 萆薢、柴 胡、金银花各12g,生地黄20g,生甘草6g,水煎服，每日1剂。
（2）杨梅痘症（二期梅毒）：方用清血搜毒饮化裁，土茯苓30g,白鲜皮、当归、羌活、僵蚕各9g,金银花 、生地黄各12g,荆芥、防风、大黄各6g,生甘草9g,水煎服，每日1齐g。一／
（3）霉疮早期（硬下疮）：外用鹅黄散，轻粉39,缎石？膏3g，黄柏3g，研末撒患处。
笔者临床经验：用头抱曲松钠2. 0g加人0. 9％生理盐水200ml中，静滴，连续15d，一、二期梅毒治愈率 达到90％以上，必要时可联合一种卫生部推荐的方案进行治疗，可取得更好疗效。
3.注意事项。
（1）坚持随访，防止复发：梅毒经正规治疗后，应坚持随访2-3年，主要复查临床症状和血清学检查。第 一年每3个月复查1次，以后每半年复查1次。如医院在治疗后6个月内血清滴度下降<4>
（2）吉海反应：主要表现是梅毒患者医院在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药后4-6h内，部分病人出现程 度不同的发热，寒战，头痛，乏力，并伴有梅毒症状和体征的加剧，发热等症状一般医院在24h内可自行消退 。此反应的机制目前仍不明确，通常认为是注射高效抗梅毒药后，梅毒螺旋体大量死亡，并释放出较多的 内毒素所致。为了预防吉海反应，可医院在治疗前一天给泼尼松片加mg口服，2/d，连服2d。
（五）预防：
1.对已发现的梅毒患者，均要动员其性伴前往医院接受检查，如医院在3个月内曾有过性接触的性伴不能接 受检查，好应按推荐方案进行预防性治疗1个疗程。
2.家庭成员中如有传染性梅毒，应妥善处理其日常用品，以免间接传染。
3.治疗期间禁止性接触，完成疗程后半年内性交时应使用避孕套。