软下疳的临床症状与治疗

2010-09-30 上海九龙男子医院

  【概述】


  软下疳(chancroid)是由杜克雷嗜血杆菌(又称软下疳杆菌)引起的一种性病,临床以急性疼痛性生殖器溃疡,局部淋巴结肿大、化脓,形成横痃为特点。研究表明是艾滋病感染的促发因素,并易合并梅毒、生殖器疱疹而发病。


  【病原学】


  杜克雷氏嗜血杆菌是一种革兰氏阴性、无芽孢杆菌、需氧性,对二氧化碳亲和性强。人工培养必须供给新鲜血液才能生长,故称嗜血杆菌。大小为0.5×1.5~2.0μm,短杆菌,两端呈钝圆形,在溃疡面脓液中的菌体为链锁状、双球菌状、大球菌、棒状等多形性。从病灶中或培养菌落中取材检查可见2个或2个以上细菌连成锁状有如鱼群在游泳。故称鱼群状。在淋巴腺组织切片中可见典型的连锁杆菌。


  杜克雷嗜血杆菌对温度较敏感,43-44℃以上温度则失去抵抗能力,20分钟即可死亡。对42℃抵抗性稍强,但4小时死亡。在37℃中可活6-8天,10-20℃之间7-10天后可死亡,在此温度中较大肠菌、葡萄球菌抵抗力弱,较淋球菌强,对寒冷抵抗力较强,5℃中可生存1周,冻干时可能生存1年。对干燥的抵抗性弱。在人工培养中温度是发育的重要因素。


  嗜血杆菌属在试管内繁殖需要X因子与V因子,X因子存在血液中耐热性物质氧化血红素,V因子具有易热性,在血液中是脱氢酶的辅酶,杜克雷嗜血杆菌对X因子需要性高,不需要V因子,将纯培养物注射入家兔可引起面部溃疡性病灶,人感染后,不能产生持久免疫力。以杜克雷嗜血杆菌悬液为抗原,患者注射后1周,皮肤试验呈阳性,一旦出现,可持续数年,甚至持续终身。


  【发病机理】


  机体感染杜克雷嗜血杆菌后,主要靠多形核白细胞参与清除软下疳局部细菌。别的免疫途径是否参与杀灭细菌作用尚不清楚,如补体心活的替代途径,补体是否参与了杀灭血清中的杜克雷嗜血杆菌,这个过程可能主要是抗体依赖性的。补体起到增强抗体的作用。细菌对反应的敏感由脂多糖的组成决定。


  临床确诊为软下疳时,杜克雷菌抗原免疫印迹吸附试验可以检测到血清IgG、IgM抗体增多。通过血清抗体试验表明存在特异性抗原决定簇。用杜克雷菌作兔皮内感染实验可引起很强的抗体反应,其抗体合成的经过与其他细胞感染相同,而人类产生抗体反应的过程比动物的多。在整个感染过程中存在有可识别的重要共同抗原。在感染的某一时期存在可识别的共同抗原及个体相关抗原。总之杜克雷菌的免疫应答对宿主本身所起的作用仍不清楚,因为人类可以重复感染。很明显不存在完全保护性免疫。


  【病理改变】


  中央为溃疡,溃疡边缘表皮增生,溃疡下方可见三个炎症带,垂直排列,分别为:溃疡基底层:多形核白细胞为主,混有红细胞,纤维素及坏死组织。中层有许多新生的血管,组织水肿明显,有嗜中性白细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润,可见较多的纤维母细胞。深层为淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润,血管周围明显。用Giemsa及Gram染色,有时可在浅层或深层中查见杜克雷嗜血杆菌。


  【流行病学】


  本病在热带、亚热带地区及低层社会的黑人中发病较多,是发展中国家人生殖器溃疡形成的主要原因。近年来一些西方发达国家如美国、加拿大等发现有软下疳的暴发,主要发生在贫穷的、异性恋的人群中,这些人常与娼妓有性接触,其中男性软下疳病人50%以上是与娼妓接触传染的。


  我国在40年代以前发病率较高,如在东北地区门诊病例统计占10%~13.6%,60年代以后经大力防治几乎绝迹,80年代起,本病在我国一些地区又有发现,但仍属于少见之症,监测系统报道的软下疳病例逐年增加,1993年7例,1994年30例。可能部分病例仅靠涂片检查结果诊断,而未能用培养法作病原诊断。


  本病常见于男性,女性相当少见,男女之比约为9∶1,可能由于发生于阴道及宫颈的损害不引起症状,难以发现之故。


  近研究发现,软下疳是促进人类免疫缺陷病毒(HIV-1)在异性间传播的重要辅助因子,认为控制和消灭软下疳是减少HIV-1在异性间传播的有效措施之一。


  【诊断】


  根据发病前的性接触史,尤其是不洁性交史,典型的临床表现和经过,较短的潜伏期后发生软而扁的丘疹、脓疱、溃疡,单侧性的化脓性淋巴结炎,直接镜检和培养检出杜克雷嗜血杆菌,PCR检测杜克雷嗜血杆菌DNA,即可作出诊断。


  诊断依据:Barber氏对本病诊断作如下建议,并作为诊断标准:①阴部溃疡,一个或多个;②暗视野显微镜检查,梅毒螺旋体阴性;③梅毒血清试验阴性;④病损潜行性边缘取材涂片,用瑞氏染色未发现朵诺凡小体(肉芽肿荚膜杆菌),而用革兰氏染色可找到短小的革兰氏阴性杆菌。


  【临床表现】


  感染后潜伏期平均2-3天。大部分病例约在1周以内,有时少数病例可在数周以后发病。女性比男性的症状一般较轻,潜伏期也长。皮损好发于男性的冠状沟、包皮、龟头、肛门。


  皮损初起为有触痛的丘疹,周围有红晕,常为1个或数个,24~48小时内迅速发展为脓疱,继而破溃形成糜烂、溃疡。偶然有损害一直表现为脓疱,形成所谓的侏儒软下疳。溃疡圆形或卵圆形,直径0.5~2cm,周围皮肤潮红,边缘不整齐,可为潜行性坏死和穿凿性窦道,相邻的溃疡可互相串通或融合成大溃疡(超过2cm),表面有脓性分泌物或蜡状脓苔。溃疡质软,后期基底部有颗粒状肉芽组织增生,形成不规则的瘢痕。病损处所属的淋巴腺肿大。


  【治疗措施】


  软下疳不经治疗的自然病程可持续数月,小的病损可在2-4周内愈合。由于出现了对磺胺和四环素,氯霉毒等耐药菌株,使软下疳的治疗有些困难。


  一、全身治疗:


  (1)红霉素,利君沙,罗红霉素,阿齐霉素;


  (2)头孢曲松钠,治菌必妥,乐施福定,特灭菌;


  二、局部治疗:


  (1)未破溃的丘疹或结节,外用鱼石脂,红霉素软膏。


  (2)溃疡,用1/5000高锰酸钾或双氧水冲洗,然后,外用红霉素软膏,因软下疳易于自身接种,应做好局部清洁消毒。


  (3)淋巴脓肿;穿刺应在远处正常皮肤刺入脓腔,抽吸脓液。


  三、合并HIV感染的处理


  这类患者有溃疡愈合更慢,疗程要更长,短程治疗往往失败,应用两种以上抗生素联合用药。有条件时应从病灶中分离杜克雷嗜血杆菌作抗生素敏感试验。


  治疗3-7天后,应对患者进行再次检查,若治疗有效,3日内溃疡症状即有改善,7日内溃疡即可见明显愈合。否则,应考虑:诊断是否正确,是否同时合并另一种STDs病原体感染;是否同时有HIV感染;或杜克雷嗜血杆菌是否对抗生素耐药。通常,溃疡愈合的时间和溃疡大小有关,较大的溃疡可能需要两周才能愈合。


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